HOORN – De gemeente Hoorn heeft een brief uitgebracht waarin zij de verbeteringen bespreekt die zijn doorgevoerd na een tragische calamiteit die tweeënhalf jaar geleden plaatsvond in een woning aan het Keern. Op 25 december 2020 brak er een felle brand uit in de woning, met fatale gevolgen.
Het incident resulteerde in het overlijden van een vrouw, nadat haar partner ervan verdacht werd de brand te hebben aangestoken. De verdachte heeft zichzelf in maart 2021 van het leven beroofd. Het gezin en de kinderen waren bekend bij verschillende hulpverleningsinstanties, waaronder een GGZ-instelling, de politie, de brandweer, het wijkteam 1.Hoorn, Veilig Thuis en het Zorg- en Veiligheidshuis.
Onderzoeken
Na de calamiteit zijn er meerdere onderzoeken gestart door betrokken organisaties om de aanloop en het verloop van de calamiteit te onderzoeken. Diverse verbeteringen zijn doorgevoerd bij de betrokken instanties. De Inspectie heeft ook onderzoek gedaan naar de rol van de GGZ in deze zaak, maar het rapport is vanwege privacybeperkingen niet beschikbaar gesteld.
Recentelijk heeft de gemeente een overkoepelend onderzoek afgerond en het rapport ‘Adviesrapport calamiteit Keern’ opgesteld. In dit rapport wordt teruggekeken op het gezamenlijk handelen rondom de calamiteit, zowel voor, tijdens als na de gebeurtenis. Het adviesrapport is gebaseerd op gesprekken met betrokkenen en bestuurders, inspectierapporten en meldingen van omwonenden. Een bijlage bij het rapport geeft een overzicht van de voortgang van de verbeterpunten.
‘Complexe situatie’
Uit de conclusies blijkt dat de casus een complexe situatie betrof, waarbij de gezinsleden afzonderlijk begeleid werden door verschillende hulpverleningsinstanties die weinig tot geen verbinding met elkaar hadden. Voor de calamiteit ontbrak een overkoepelende regie en was er geen integraal plan opgesteld. Het regionale Integrale Casus Overleg werd vroegtijdig stopgezet, omdat de betrokken persoon aangaf geen verdere hulp te willen ontvangen.
De hulpverlening was versnipperd en gericht op individuele gezinsleden, waardoor het totale beeld ontbrak. Meldingen vanuit de buurt werden niet voldoende gecoördineerd opgepakt. Tijdens de calamiteit was er onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden bij de betrokken instanties, waardoor regie ontbrak. Ook werd een werkende escalatieladder gemist, waarin duidelijk staat beschreven wat er moet gebeuren en wie verantwoordelijk is.
Calamiteitenprotocol
Na de calamiteit bleek dat het calamiteitenprotocol niet bij alle betrokkenen goed bekend was. Dit zorgde voor onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden, zowel bestuurlijk als ambtelijk. Ook waren er problemen met de informatiedeling, doordat sommige betrokkenen terughoudend waren met het delen van documenten. Het was bovendien moeilijk om de juiste mensen aan tafel te krijgen, omdat het Integrale Casus Overleg al was stopgezet.
Om herhaling van dergelijke situaties te voorkomen, worden er verschillende aanbevelingen gedaan. Zo wordt aanbevolen om deelname aan Integrale Casus Overleggen verplicht te stellen, vooral bij gevallen waarin er een hoog risico op terugval is in onveilige situaties. Dit zou de informatiedeling verbeteren en een completer beeld van de situatie waarborgen. Daarnaast wordt het belang van een regionale Escalatieladder benadrukt, die zorgt voor uniformiteit en duidelijkheid in de samenwerking bij complexe casussen met onveiligheid. Ook wordt er ingezet op methodisch werken en het evalueren en actualiseren van het calamiteitenprotocol.
Implementeren
De gemeente Hoorn en betrokken instanties zullen de komende periode verdere stappen ondernemen om de aanbevelingen te implementeren. Trainingen voor betrokken medewerkers zullen worden georganiseerd, en er wordt gestreefd naar regionale vaststelling van de Escalatieladder en een convenant met samenwerkingsafspraken in het zorg- en veiligheidsdomein.
